Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин Страница 63

За 10 лет поступило 123 больных с профузными кровотечениями, из них умерло 16, т. е. 13 %. Кальк относит эти смертельные исходы не к 123 больным, принятым по поводу кровотечений, а к 514 больным с язвами, поступившим за эти же 10 лет. Тогда смертность составит лишь 3,1 %. Но и это много. Кальк усмотрел, что соотношение желудочных и дуоденальных язв у него 253:242, т. е. около 1:1. Эта пропорция невероятна и говорит о явном «недоборе» дуоденальных язв. Считая, что «не менее 2/3, т. е. 66 %, дуоденальных язв ускользнули от диагностики рентгенологов», Кальк предлагает внести эту поправку, а это снизит процент смертности до 1,5. А так как в больницы поступают только больные с наиболее тяжелыми язвами, то истинная смертность от кровотечений «наверняка лежит ниже 1 %».

Такова «калькуляция» Калька. Недурно?!

Далее, Кальк много раз пишет с восклицательными знаками «только о 3 смертях на 123 больших кровотечения у больных моложе 50 лет», так что в этом возрасте вопрос об операции даже не должен подниматься.

Эти сведения неверны. Всего было 123 больных с кровоточащими язвами: 99 желудочными и 24 дуоденальными. Из этого числа надо вычесть не только 13 стариков, умерших от кровотечения, но и всех выживших старше 50 лет. Тогда упомянутые три смерти придутся не на 123, а на гораздо меньшее число больных. Наконец, шесть раз Кальк пишет о 10 годах, в течение которых был собран материал, и повторно подчеркивает, что для такого большого периода полученная смертность от кровотечения невелика. И вдруг для иллюстрации возраста умерших от кровотечения он добавляет еще четыре смертельных исхода за 5 последних месяцев. Нам кажется, было бы гораздо правильнее уточнять и исправлять свою статистику этими вполне реальными данными, чем сомнительными надбавками каких-то 66 % язв, не распознанных рентгенологически. Это дало бы меньше повода для упреков статистике. Считая, что для пересмотра прежней консервативной тактики нет оснований, Кальк заканчивает свою статью уступкой: «Слава богу, в медицине не существует догмы».

Мы сочли совершенно необходимым привести столь противоречивые данные и точки зрения отдельных авторов, дабы показать, что многие даже весьма крупные статистики настолько отличаются по тяжести материала, что смертность в них тоже совершенно несравнима. А это, естественно, создает противоположное отношение в смысле лечебной тактики: одни могут спокойно выжидать самоизлечения больных, у которых в подавляющем большинстве случаев течение заболевания легкое или средней тяжести. Другие предпочтут помогать своим больным, восстанавливая их силы и потерянную кровь рациональным, но достаточным питанием и трансфузиями крови. Третьи — ив данном случае я говорю от своего имени, на основе своего тяжелейшего материала — имеют так много смертельных исходов при консервативной тактике, что вынуждены из года в год искать путей, чтобы спасать таких больных привычными средствами хирургического вмешательства.

Своеобразие нашего материала должно обеспечить снисходительную критику читателей.

* * *

Артур Херст писал, что в жизни врача смерть больного от кровотечения настолько драматическое событие, что такие случаи нельзя забыть очень долго.

Тогда он должен понять положение руководящего хирурга специального отделения неотложной хирургии, который идет в 30-й, в 40-й, наконец, в 50-й раз на аутопсию, чтобы на секции увидеть аррозированную артерию в центре значительной, но вполне допустимой для операции язвы.

Надо учесть и разницу в психологии в таких случаях у терапевта и хирурга. В самом деле, терапевт делает все от него зависящее в смысле режима и медицинских предписаний. И если больной все же погибает, то врач может спокойно сказать себе: «Feci quod potui». Упрек совести, который может промелькнуть, тотчас же будет заглушен собственным убеждением, что если бы передать такого больного хирургу, то он погиб бы еще вернее.

Иная психология у хирурга. Ведь оперируем же мы сотнями женщин с разрывами трубы при внематочной беременности, находящихся в бессознательном состоянии, в острейшей анемии, с 1,5–2 л крови в животе! А больные с разрывами селезенки, которые всегда поступают в состоянии тяжелейшего шока и дают такую громадную операционную смертность? Разве необходимость операции как-либо оспаривается в этих случаях?

Или еще: разве есть принципиальные возражения против срочных операций при подозрении на разрывы a. meningea media, несмотря на то, что диагноз довольно труден, прогноз всегда сомнителен и имеется риск, что череп вскроют не на той стороне, где имеется гематома?

Почему же мы должны пассивно наблюдать, как умирают от кровотечения из язвы, когда остановка кровотечения — исконная задача хирургии, а сами операции на желудке — вполне законченная глава?

Ответов много.

Во-первых, потому, что не всегда ясно, действительно ли кровотечение происходит из язвы, а дифференцировать иногда очень трудно. В случае ошибки положение хирурга довольно конфузное, ибо операция на слабом больном ограничивается эксплорацией.

Во-вторых, если кровоточит язва, то операция чаше всего технически очень трудна, а делать ее необходимо обязательно под местной анестезией. Смертность при этих операциях довольно высокая.

В-третьих, нет сомнения, что даже очень тяжелые язвенные кровотечения могут самостоятельно остановиться и закончиться вполне благополучно. Вот тут-то и пробовали искать компромиссные решения и чаще всего неудачно, как при всяких компромиссах. Приведем два примера, в которых альтернативы отражают точки зрения терапевтов и хирургов.

Терапевты предлагают передавать хирургам больных с острым кровотечением только при безуспешности консервативного лечения, т. е. больных в плохом состоянии. Хирурги получают отличные результаты при ранних операциях и весьма плохие — в запушенных случаях. Или еще: терапевты склонны направлять на операцию стариков, у которых сосуды потеряли эластичность и контрактильность, что ухудшает прогноз. Хирурги, конечно, предпочитают оперировать более молодых, у которых операционный риск меньше, и, естественно, уклоняются оперировать стариков с глубокой острой анемией. Как же договориться? Мы предлагаем следующее.

Поскольку еще не найдено вполне удовлетворительного решения проблемы для всех случаев острых кровотечений и во всех фазах анемии и так как совершенно нельзя предугадать, чем закончится каждый данный случай, т. е. спонтанным выздоровлением или смертью, надо постараться решить проблему хотя бы частично, но наилучшим образом это значит, что надо лечить консервативными методами, всех больных, у которых кровотечение неязвенного происхождения, следовательно, где хирургу и делать нечего. Надо срочно оперировать всех больных со значительными острыми кровотечениями, если язвенный характер последних твердо установлен. Это решит выбор лечения для большего или меньшего числа случаев, в зависимости от состава больных в том или ином больничном учреждении. А следовательно, в зависимости от. специального назначения учреждения останется большая или меньшая группа больных, не подходящих к двум, уже отобранным для консервативного или хирургического лечения. Как быть с ними?