Этюды желудочной хирургии - Сергей Юдин Страница 25

Чем надежнее окажется исключена желудочная кислотность, тем большая гарантия создается против возможности возникновения пептических язв соустья при всех методах резекций, когда желудочная культя анастомозируется с тощей кишкой. Таким образом, операции типа Бильрот II — Полиа — Гофмейстер не только дают возможность судить о качестве излечения самих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, но создают поистине безукоризненный опыт для проверки всей концепции о язвенном диатезе. Ведь тощая кишка опять окажется присоединена к желудку, где в остатках тела и фундальной части имеются в достаточном количестве кислотопродуцирующие железы, которые сохраняют свое анатомическое строение, никогда не метаплазируют и поэтому могут сохранить присущие им функции секреции кислоты и пепсина на неопределенно долгое время. А перерезка и зашивание двенадцатиперстной кишки полностью выключают механизм ритмичного желчеотделения при прохождении через нее пищи.

Итак, резекции подобного типа представляют поистине идеальную комбинацию для суждения о зловредной роли кислого желудочного сока в возникновении и упорном незаживлении пептических язв: защитный фактор ритмического желчеотделения нарушен в большей степени, чем при обычных гастроэнтеростомиях, зато в отличие от последних гормональный механизм, возбуждающий химическую фазу желудочной секреции, оказывается выключенным благодаря оперативному удалению всей антральной части желудка.

Как же нам судить о частоте возникновения пептических язв соустий после сделанных резекций? К сожалению, для этого нет иного метода, кроме статистического. Он имеет существенный недостаток, заключающийся в том, что почти всегда в сводном материале имеется значительная неоднородность и даже засоренность данными, недостаточно строго отобранными. Зато размер сводных статистик и большая давность наблюдений автоматически вносят необходимые поправки.

Таблица 2

Так вот, в настоящее время мировой опыт резекций и чрезвычайно велик по численности, и достаточно продолжителен по времени, чтобы вполне твердо высказаться. Он показывает, что если пептические язвы соустья изредка встречаются и после резекций желудка, законченных соустьем с тощей кишкой, то число подобных осложнений не только неизмеримо реже, чем то бывало при гастроэнтеростомиях, но и что случаи эти представляют собой редчайшие исключения из общего правила, почти что казуистику.

При гастроэнтеростомиях процент пептических язв соустья колеблется в очень значительных пределах в зависимости от широты показаний к этим операциям, тщательности отбора случаев (высокая кислотность, местоположение язвы, возраст больных) и метода самой операции. Но в целом процент язв соустья колеблется в пределах от 5 до 10, достигая 32 [сводка Маршалла (Marshall), 1942].

Этому можно противопоставить данные Штарлингера (Starlinger), который собрал самую большую из опубликованных статистик пептических язв после различного типа резекций (табл. 2).

Как видно, разница огромная, но цифры эти требуют еще одной важной оговорки. Сводная статистика Штарлингера опубликована в 1930 г., т. е. дает материал о резекциях, выполненных задолго до этого времени — за период, когда резекции только начинали производиться в более или менее широком масштабе. А это был период, когда далеко не все хирурги поняли в достаточной мере главную задачу операции, и многие из них производили слишком экономные резекции, оставляя не только всю верхнюю треть малой кривизны, но порой и значительную часть гормональной зоны в антральной части.

И резекции желудка неизбежно было пройти пору юности, когда стремление в максимальной степени снизить кислотность боролось с опасением купить это слишком дорогой ценой. Опасения эти были двоякого рода и оба достаточно серьезные. Пугала мысль, что слишком полное выключение желудочной кислотности вызовет хроническое неизлечимое снижение переваривания пищи и не только приведет к неисправимому расстройству кишечного пищеварения с потерей ценных питательных элементов и вечными поносами, но повлечет за собой прогрессирующее истощение и катастрофические расстройства общего обмена. Мысли эти теоретически казались резонными и поневоле толкали к тому, чтобы оставить побольше желудочной стенки, дабы в какой-то степени сохранить желудочную емкость и способность желудочного переваривания.