Никто, кроме нас. Помощь настоящего врача для тех, кто старается жить - Александр Леонидович Мясников Страница 24

ЗА: аспирин действительно предотвращает инфаркты и инсульты и снижает риск заболеть раком (особенно кишечника и легких).

ПРОТИВ: довольно высокие риски жизненно опасных кровотечений, включая кровоизлияние в мозг! Итог – четыре смерти на 10 тыс. человек, регулярно принимающих аспирин для профилактики. И множество операций, инвалидностей и дней, вычеркнутых из активной жизни!

Поэтому врачи постоянно ужесточают критерии отбора пациентов, которым профилактический прием аспирина действительно показан. Различают вторичную и первичную профилактику аспирином.

Вторичная – это когда поражение сосудов, атеросклероз уже есть. Возможно, уже были и инфаркт, и инсульт. И вот тут все врачебные сообщества единодушны: больному с атеросклерозом сосудов профилактический прием аспирина несомненно показан. Риски повторного инфаркта или инсульта перевешивают все сомнения про возможные кровотечения. Более того, после перенесенной установки стендов (ангиопластики) аспирин приходится принимать вместе с другим препаратом, также снижающим способность тромбоцитов к слипанию и образованию тромба, – клопидогрелем, или плавиксом. Только помните: аспирин вместе с клопидогрелем (плавиксом) обычно применяют три месяца или во всяком случае не больше года. Потом клопидогрель (плавике) отменяют, потому как риски внутричерепного кровотечения при таком совместном приеме многократно возрастают.

Если у больного с атеросклерозом сосудов аллергия на аспирин, то его заменяют профилактическим приемом клопидогреля (плавикса).

Первичная – термин, определяющий профилактический прием препарата еще ЗДОРОВЫМИ людьми. То есть вот всеми вами, которые повелись на рекламу и принимают аспирин, чтобы «сердечку помочь», «а то у меня кровь густая – так мне медсестра сказала, когда кровь брала», «для сосудов» и т. д. И вот в вопросах первичной профилактики сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, т. е. постоянного приема 70-100 мг аспирина (под каким бы названием он ни шел) здоровыми пока людьми, разногласия врачебных сообществ очень большие! Сегодня они почти исчезли, врачи практически единодушны: надо десять раз подумать, прежде чем на это пойти: польза сомнительная, а вред может быть!

Давайте по порядку. Рекомендации последние десять лет менялись очень разительно. Я и про свои рекомендации, и про себя лично могу сказать: «Отклонялся от линии партии!»

До 2010 года первичная профилактика сердечно-сосудистых болезней признавалась всеми как весьма желательная. Снижение заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями, общей смертности было показано многими исследованиями. В шутку (но в многозначительную шутку) предлагали добавлять аспирин в водопроводную воду – вместе со статинами (о них речь еще впереди).

Потом появился червячок сомнения: преимущество аспирина по сравнению просто со здоровым образом жизни в предотвращении болезней оказалось минимальным, если оно вообще было. А при этом «аспириновые» кровотечения никто не отменял!

К 2012 году этот червячок вырос в серьезного змия, который разорвал единое доселе мнение европейских и американских врачей.

Европейский конгресс кардиологов постановил: не использовать аспирин и клопидогрель для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний из-за высокого риска опасных кровотечений. Вот так: ни больше и ни меньше!

Американские кардиологи были не столь категоричны. Погодите, говорили они, ведь множество людей имеют сочетание серьезных факторов риска для инфарктов и инсультов. Понятно уже, что давать аспирин молодым и здоровым – только вредить! А как быть с гипертониками, ожиревшими, курильщиками и т. д.? Им-то аспирин может спасти жизнь! Может. Весь смысл аспирина, чтобы он оказался в крови в тот несчастливый для человека момент, когда тромбоциты задумают слипнуться в комок и образовать тромб. Аспирин эту способность тромбоцитов к слипанию надежно блокирует.

Но поскольку никто в Книгу Судеб пока заглянуть не может, пациент должен каждый свой день рассматривать как потенциально последний и принимать аспирин ежедневно. А если в той Книге Судеб про тромб ничего не написано?! Ну, тогда принимали и подвергались риску кровотечения зря! (Тут есть нюанс, о нем позже.) Поэтому для первичной профилактики сердечно-сосудистых болезней отбирались пациенты, у которых сочетание факторов риска особенно неблагоприятно: наследственность, возраст, курение, повышенное давление, избыточный вес, повышенный холестерин и сахар. И таким больным американские (не европейские) врачи по-прежнему рекомендовали профилактический прием аспирина, считая, что потенциальная польза перевешивает возможный вред. Рекомендовали до нынешнего, 2019 года.

Совсем недавно американцы стали свои позиции сдавать. Подоспела аналитика трех очень масштабных исследований о статистике пользы и вреда профилактического приема аспирина. Оказалось, что у пациентов 40–70 лет разница в уровне смертности между теми, кто принимал аспирин, и теми, кто не принимал, минимальна! А у людей за семьдесят смертность у тех, кто на аспирине, и вовсе выше! Теперь американские врачи говорят: «Мы больше не рекомендуем прием аспирина с целью первичной профилактики. Но мы и не возражаем против нее. Мы теперь с каждым конкретным человеком разбираемся индивидуально, рассматриваем все ЗА и ПРОТИВ, честно обо всем информируем пациента, но решение о приеме аспирина должен принимать он сам!» (Представляете такой подход в нашей поликлинике?!) В общем, чувствую, что еще чуть-чуть и к 2020 году позиции Америки и Европы касательно приема аспирина в качестве первичной профилактики аспирином сомкнутся.