Долг сердца. Кардиохирург о цене ошибок - Назим Шихвердиев Страница 16

Но пациент изначально был в состоянии анемии, то есть малокровия, вследствие септического процесса. Кроме того, операция на сердце без кровопотери практически невозможна. Плюс к тому еще и разведение крови за счет необходимости заполнения резервуара аппарата искусственного кровообращения. Тут надо было беречь каждую каплю крови, а я еще потерял какое-то количество на обработке первомуром и последующем отмывании. Почему-то мне запомнилась цифра максимального снижения гематокрита у этого больного в конце искусственного кровообращения. Он составлял 0,14 при норме около 0,35–0,40. Думаю, что при отключении аппарата на таких или близких к этому показателях сердечная слабость неизбежна. В организме в буквальном смысле отсутствуют в минимально нужном количестве переносчики кислорода. И пусть технически я сделал все быстро и качественно, но не учел всех сопутствующих обстоятельств и использовал, как я сейчас понимаю, порочную методику санации камер сердца. Вот и получил соответствующий результат. Но понял я эту ошибку много-много позже по мере накопления собственного опыта и понимания ситуации в целом.

Сейчас, думаю, все бы прошло по-другому, потому что за эти тридцать лет кардинально изменились сами аппараты искусственного кровообращения. Все оксигенаторы, выполняющие функцию искусственных легких, насыщая кровь кислородом, – мембранные и одноразовые. При работе с ними продолжительность искусственного кровообращения в определенных рамках не столь существенна. Отработаны и другие методики защиты миокарда. Сейчас в случае развития сердечной слабости при отключении аппарата мы продолжаем вспомогательное кровообращение еще минут 30–40 или более, разгрузив сердце и давая ему отдохнуть. При необходимости подключаем специальный ритмично и синхронно раздувающийся внутриаортальный баллон (так называемый «контрпульсатор»). И в большинстве случаев удается снять больного со стола, а в дальнейшем и выписать его из клиники. Тогда обо всем этом не было известно вообще, а техническое обеспечение операции было весьма примитивным.

Поэтому под ошибками вследствие недостатка опыта подразумевается не только работа начинающих врачей. Эта проблема как раз легко контролируется, если в отделении есть хотя бы один опытный хирург. А представить себе активно функционирующее кардиохирургическое отделение без опытного специалиста (своего рода «дядьки») сейчас просто невозможно. Но есть еще и дефицит коллективного опыта, когда не отработаны те или иные приемы и методики. В первую очередь это относится ко всем новаторским операциям.

Здесь есть смысл коснуться понятия стандартов и нестандартных ситуаций. В своем развитии человек движется поступательно вверх, периодически выходя на так называемые «плато». Какое-то время, хорошо освоив ту или иную методику или выпуск того или иного продукта, он находится на этом плато. Вот тут стандарты играют позитивную роль. Важно идти, не форсируя события без надобности. Но отработав определенные навыки, хирург чувствует, что может нечто большее, и снова начинает двигаться вверх, осваивая другие технологии, выходящие за рамки стандартов. Приобретенные и доведенные до определенного высокого уровня навыки и умения позволяют человеку идти дальше. Если его ограничить «стандартами», то прогресса не будет. Умные руководители это понимают. Но в жизни больше «стандартных» руководителей.

Сейчас повсюду вводят стандарты. Хорошо это или плохо? Однозначно не скажешь. С одной стороны, продукт не должен быть ниже определенного уровня качества. Но, с другой стороны, он, по той же идее, не должен превышать и верхнего уровня. В кардиохирургии тоже расписаны многие стандарты. И в некоторых центрах отступление от них строго карается. Например, несколько лет назад к нам приезжал руководитель одного из таких центров в Германии. На утренней конференции по итогам работы за неделю я показал видео, снятое на операции, где была выполнена довольно сложная реконструкция митрального клапана с хорошим функциональным результатом.

Потом в частном разговоре гость сказал, что он, возможно, тоже будет оперировать таким образом, но вообще-то в его центре пластические операции запрещены, потому что нестандартны, а центр учебный. При митральном пороке всем выполняется протезирование клапана. Вот тебе и парадокс. Хороший центр, находящийся не в Африке, а в Германии, выполняющий несколько тысяч операций на сердце в год, а «шаг вправо, шаг влево – расстрел»! Хотя сохранение собственного клапана уже всеми признано приоритетным. Здесь же даже попытка сохранения запрещена изначально. И откуда возьмется прогресс? Ведь любая новая технология – это отступление от стандартов.

Чем отличается мастер от обычного хорошего работника? Умением найти правильное решение в нестандартной ситуации. Когда-то я изучал этот аспект в кардиохирургии. К нестандартным можно отнести не более 10 % операций, и то с натяжкой. А к казуистически редким – вообще единицы. Мне тогда пришла в голову идея написать книгу о казуистике в кардиохирургии. Впрочем, такие можно писать по любым специальностям. Главная идея в том, что казуистических ситуаций не может быть много ни у одного хирурга, что называется, по определению. Поэтому здесь нужен коллективный опыт. Кто-то должен стать «центром конденсации», связаться с большим числом своих коллег, собрать интересные и редкие наблюдения, как-то их систематизировать, объединить общей идеей и создать книгу. Руки пока до этого не доходят, но, может быть, кому-то деятельному и энергичному эта идея придется по душе. Буду рад поучаствовать.

Опыт – дело наживное. К большинству с годами он приходит сам естественным путем. Отсутствие опыта еще не есть ошибка. Другое дело, когда человек на ошибках не учится, а продолжает их игнорировать.

Ошибки не надо повторять. Я вспоминаю такую ситуацию. Для учебного процесса в медицине необходимо обеспечить как можно больше общения студентов с больными. Студентов много, а клиника не резиновая. Поэтому часть учебных групп отправляли на «базы», то есть в некоторые городские больницы, с руководством которых были достигнуты соответствующие договоренности. Выгода была обоюдная, так как со студентами обязательно работал преподаватель, который фактически дополнительно вливался в коллектив больницы, дежурил в ней, оперировал и т. д. Это, кстати, помогало молодым ординаторам быстрее встать на ноги, так как во многих больницах хирургическая активность была довольно высокой, особенно по ночам, а клиника занималась серьезной, но плановой хирургией. То есть в дневное время можно было трудиться в клинике, а по ночам – где-нибудь на «базе». Последнее не оплачивалось, но хирурги так устроены, что все хотят оперировать и находят в этом особое удовольствие даже без оплаты (до определенной поры, во всяком случае).

Однажды я дежурил на такой «базе». Ответственным хирургом по больнице был предпенсионного возраста врач, который сообщил мне, что он в своей жизни уже одну аппендэктомию сделал и поэтому все сегодняшние – мои. За ночь я удалил червеобразные отростки у четырех пациентов и довольный собой утром поехал в клинику. Поспать мне не довелось. Не было времени ни позавтракать, ни побриться. Это была суббота, но за всю мою жизнь суббота у меня никогда не была выходным днем. Неофициально, конечно, но если на работу приходят все, то вряд ли ты захочешь стать исключением. А по субботам Михаил Иванович Лыткин еще и делал обходы. Каждый лечащий врач представлял своих пациентов. Я доложил о своих, а когда мы вышли в коридор, Михаил Иванович спросил, почему я небрит. Не без некой гордости я сообщил, что дежурил в больнице и всю ночь оперировал. Но на Лыткина это впечатления не произвело. Мне было сделано внушение. Он всегда говорил мягко, но в то же время в его словах присутствовала колоссальная сила убеждения. Общая идея внушения состояла в том, что врачу приходить на работу небритым просто неприлично. Это не способствует его авторитету. Если я скажу, что мне стало стыдно, я не скажу ничего. Больше я никогда не позволил себе приходить на работу небритым. В редчайших случаях брился уже на работе, пока никто меня не видел.