Оперативная хирургия. Конспект лекций - И. Гетьман Страница 15

Шея – область, верхняя граница которой проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка и верхней выйной линии. Нижняя граница соответствует яремной вырезке грудины, верхним краям ключиц и линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки с остистым отростком VII шейного позвонка.

В переднем отделе шеи, отделенном от заднего фронтальной плоскостью располагаются органы – трахея, пищевод, щитовидная железа, сосудисто—нервные пучки, грудной проток находится в проходящей через поперечные отростки шейных позвонков. В заднем отделе шеи находятся только мышцы, заключенные в плотные фасциальные футляры и прилегающие к шейным позвонкам.

Треугольники шеи. Горизонтальной плоскостью, проведенной на уровне тела подъязычной кости, передний отдел шеи делится на надподъязычную и подподъязычную области. Мышцы, расположенные в надподъязычной области, образуют дно ротовой полости, в этой области выделяют три треугольника: непарный подподбородочный, стороны которого образованы подъязычной костью и двумя передними брюшками двубрюшных мышц; парные правый и левый поднижнечелюстные треугольники, сформированные нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками (передними и задними) двубрюшных мышц. Подподъязычная область срединной линией делится на правую и левую стороны. На каждой стороне выделяют два больших треугольника и прямоугольник.

Медиальный треугольник образован срединной линией, задним брюшком двубрюшной мышцы и передним краем грудино—ключично—сосцевидной мышцы; латеральный треугольник – задним краем грудино—ключично—сосцевидной мышцы, верхним краем ключицы и латеральным краем трапециевидной мышцы. Между этими треугольниками находится прямоугольник – грудино—ключично—сосцевидная область. В медиальном треугольнике образуются два треугольника – лопаточно—трахеальный и лопаточно—подъязычный (сонный треугольник), так как в его пределах находится общая сонная артерия и ее бифуркация.

Фасции шеи. Наиболее четкое описание приведено академиком В. Н. Шевкуненко, предложившим классификацию, основанную на генетическом подходе к изучению.

По происхождению все фасции делятся на три группы:

1) фасции соединительно—тканного происхождения, образовавшиеся в результате уплотнения рыхлой соединительной ткани и клетчатки вокруг мышц, сосудов и нервов;

2) фасции мышечного происхождения, образующиеся на месте редуцированных мышц или уплощенных и растянутых сухожилий (апоневрозы);

3) фасции целомического происхождения, которые формируются из внутренней выстилки первичной зародышевой полости или из редуцирующихся листков первичных брыжеек.

В связи с этим на шее различают 5 фасций. Первая фасция шеи – поверхностная фасция имеет мышечное происхождение, она обнаруживается во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи эта фасция может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок. В переднебоковых отделах поверхностная фасция образует футляр для подкожной мышцы и вместе с ее волокнами продолжается на лицо, а внизу в подключичную область. В заднем отделе шеи от поверхностной фасции к коже тянутся многочисленные соединительно—тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. Такая особенность строения подкожно—жировой клетчатки приводит к развитию в этой зоне карбункулов (иногда), сопровождается обширным некрозом клетчатки, достигающим фасциальных футляров мышц. Вторая фасция шеи – поверхностный листок собственной фасции – в виде плотного листка окружает всю шею, включая как передний, так и задний ее отделы. Вокруг подчелюстной железы, грудино—ключично—сосцевидной, и трапециевидной мышц эта фасция расщепляется и образует футляр. Отходящие во фронтальном направлении отроги второй фасции прикрепляются к поперечным отросткам шейных позвонков и анатомически делят шею на два отдела: передний и задний. Благодаря наличию плотной фасциальной пластинки, гнойные процессы развиваются изолированно, либо только в переднем, либо только в заднем отделах шеи. Третья фасция (глубокий листок собственной фасции шеи) имеет мышечное происхождение. Она представляет собой тонкую, но плотную соединительно—тканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами. По краям эта фасция ограничена лопаточно—подключичными мышцами, а вблизи срединной линии так называемыми «длинными мышцами шеи» (грудино—подъязычной, грудино—щитовидной, подъязычно—щитовидной) и по форме напоминает трапецию (или парус). В отличие от 1–й и 2–й фасций, покрывающих всю шею, 3–я фасция имеет ограниченную протяженность и прикрывает только лопаточно—трахеальный, лопаточно—ключичный треугольники и нижний отдел грудино—ключично—сосцевидной области. Четвертая фасция (внутришейная) является производной тканей, образующих выстилку первичной полости. Эта фасция имеет два листка: париетальный и висцеральный. Висцеральный листок покрывает органы шеи: трахею, пищевод, щитовидную железу, образуя для них фасциальные капсулы. Париетальный листок окружает весь комплекс органов шеи и сосудисто—нервный пучок, состоящий из общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Между париетальным и висцеральным листками 4–й фасции, кпереди от органов образуется щелевидное клетчаточное пространство – превисцеральное (spatium previscerale, spatium pretracheale). Позади 4–й фасции шеи, между ней и пятой фасцией, также располагается слой клетчатки – ретровисцеральное (spatium retroviscerale) пространство. Четвертая фасция, окружая органы шеи, не выходит топографически за пределы срединного треугольника шеи и области грудино—ключично—сосцевидной мышцы. В вертикальном направлении она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. Отсюда следует важный практический вывод о возможности распространения (образования затека) гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи в клетчатку переднего и заднего средостений с развитием переднего или заднего медиастинитов. Пятая фасция (предпозвоночная) покрывает mm. longi colli, лежащие на передней поверхности шейного отдела позвоночника. Эта фасция имеет соединительнотканное происхождение. Продолжаясь в латеральном направлении, она образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц. Между 5–й фасцией и передней поверхностью позвоночника образуется костно—фиброзное влагалище, заполненное в основном длинными мышцами шеи и окружающее их рыхлую клетчатку.