Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде Страница 28

Он считает, что его расценки соответствуют рыночным. За лапароскопическую холецистэктомию – удаление желчного пузыря, одну из самых распространенных операций в общей хирургии, – страховщики платят хирургам около $700. Он берет $8500. За фундопликацию желудка, операцию, которая избавляет от тяжелой формы рефлюкса (обратного тока) желудочной кислоты, страховщики платят $1100. Он берет $12 000. Недостатка в пациентах у него нет.

Неясно, насколько легко другие могли бы повторить его успех. Все же он работает в большом столичном городе, где у многих людей либо высокие доходы, либо достаточно хорошие страховые полисы для оплаты его услуг. А еще он что-то наподобие звезды в своей области. «В глубине души я знаю, что могу делать то, чего не могут другие хирурги», – признался он мне.

Но предположим, я сделал бы то, что делает он, – отказался иметь дело со страховками и брал максимальную рыночную цену. Я бы не заработал миллионы, но мог получать гораздо больше, чем в противном случае. Я был бы избавлен от всей возни со страховками. Так вот, хотел бы я быть врачом только для тех, кто может позволить себе мои услуги?

«Почему нет? – спрашивал тот хирург. «Если врачи думают, что мы должны быть альтруистами, – они прячут голову в песок», – продолжал он. «Из нас все выжимают деньги, все, от поставщиков, которым мы платим, до страховщиков, которые должны платить нам». В 2005 году компенсация генерального директора компании Aetna составила десять миллионов долларов, заметил он. «Это коммерческие компании. Страховые компании зарабатывают, удерживая страховое возмещение врачам или не одобряя оплату услуги, которую мы оказали». Для него вопрос в том, зачем мы вообще имеем с ними дело. По его мнению, врачи должны понимать, что мы – бизнесмены, ни больше ни меньше, и чем скорее мы это осознаем, тем лучше.

В его позиции есть определенная бодрящая ясность. Тем не менее если это исключительно бизнес по принципу услуга/деньги, если работа врача ничем не отличается от продажи автомобилей, то зачем тратить 12 лет на выматывающую медицинскую подготовку, а не провести, скажем, два года в бизнес-школе? Причина, должно быть, заключается в том, что врачами, по крайней мере частично, движет желание заниматься осмысленной и уважаемой работой на благо людей и общества. Отсюда та ответственность, которую большинство из нас ощущают, – ответственность за заботу о людях, даже когда их страховщики раздражают нас или когда у них вообще нет страховки. Если мы подведем обычных людей, вера в то, что мы делаем что-то особенное, пропадет. Я могу понять желание избежать страховой трясины. Но разве нет способа как-то иначе обойти ее?

В 1971 году 33-летний терапевт по имени Харрис Берман решил работать немного по-другому. Он и его друг, который только что завершил курс обучения по общей хирургии, вернулись в свой родной штат Нью-Гэмпшир, в город Нашуа. Они объединились с педиатром, семейным врачом и акушером. Вместе они предлагали медицинские услуги пациентам за фиксированную ежегодную плату, минуя всяческие страховые компании. Это был радикальный эксперимент. Они платили каждому, независимо от специальности, фиксированную зарплату – 30 тысяч долларов в год (скромный доход для врача в то время). Также они приобрели перестраховочную программу, чтобы оплачивать расходы, превышающие, насколько помнится Берману, 50 тысяч долларов, на случай развития у пациента смертельно опасного заболевания.

Схема работала. Эту историю рассказал мне Берман, которому сейчас 68 лет. Они назвали себя «План медицинского обслуживания Мэтью Торнтона» (Matthew Thornton Health Plan) в честь врача, который был одним из трех депутатов, подписавших Декларацию независимости в Нью-Гэмпшире. По сути, это была организация медицинского обеспечения, хотя и очень маленькая. За короткое время на программу подписалось около пяти тысяч пациентов. Врачи процветали, а хлопот и проблем было удивительно мало. В начале у них не было ни одного узкого специалиста, поэтому, когда пациентов направляли к офтальмологу или ортопеду, врачам «Торнтона» приходилось оплачивать эти визиты. В конце концов они попросили специалистов принимать фиксированную сумму ежемесячно без лишней бумажной волокиты.

«Некоторые согласились, – сказал Берман. – И результат с точки зрения медицинского обслуживания был замечательный. Например, урологи сразу же сочли нужным просветить нас, какие пациенты действительно нуждаются в их осмотре, а какими мы можем заняться сами. Они приехали к нам и объяснили, как обследовать пациентов, у которых кровь в моче, и как понять, в каких случаях стоит беспокоиться. Офтальмологи приехали и рассказали, как лечить зуд в глазах и слезящиеся глаза. Принимая этих необязательных пациентов, они бы все равно не заработали больше, а так они нашли способ помочь нам повысить нашу эффективность».

Через несколько лет «План медицинского обслуживания Мэтью Торнтона» стал доступнее по сравнению с другими страховщиками. На это обратили внимание работодатели, и число подписок взлетело до небес. Берману пришлось нанять больше врачей. Именно тогда все стало усложняться. «В самом начале мы все работали на успех нашего предприятия, – сказал он. – Мы много трудились, не жалея сил и времени, были преданы делу, молоды и хотели заработать. Затем, когда мы начали расти и нанимать новый персонал, мы обнаружили, что другие присоединялись к нам по другим причинам. Им нравилась гарантированная зарплата, когда можно спокойно работать, а не быть наготове день и ночь. У некоторых был неполный рабочий день. Мы начали замечать, как ближе к пяти люди уже поглядывали на часы. Стало ясно, что у нас проблема с продуктивностью». К тому же, когда они пытались взять специалистов на полную ставку для работы в группе, специалисты не соглашались на такое же жалованье, как у других. Чтобы хирург-ортопед согласился присоединиться к ним, Берману пришлось платить ему значительно больше, чем всем остальным. Это было первое из многочисленных сделанных им изменений условий оплаты труда его коллег-врачей.

Чего только он не придумывал за 30 лет! Высокое жалованье или низкое платил Берман, все равно он видел, как в 15 часов сотрудники уходят домой. Он платил за выполнение конкретных услуг и наблюдал, как накапливаются бумаги, а врачи влезают в долги, чтобы получать больше денег. Он придумывал сложные схемы начисления премий за продуктивность и выделял врачам бюджеты для контроля. Он создавал для пациентов наличные счета, чтобы они самостоятельно платили своим докторам. Но ни одна система не позволяла обеспечить простоту и оптимальное соотношение бережливости и вознаграждения за хорошее медицинское обслуживание пациентов.

К середине 1980-х годов на «План медицинского обслуживания Мэтью Торнтона» были подписаны 60 тысяч пациентов, главным образом потому, что он позволял лучше контролировать расходы, чем другие планы. Он стал вторым крупнейшим страховщиком в Нью-Гэмпшире. А теперь врачи жаловались именно на Бермана и его правила и его контракты. В 1986 году Берман отказался от «Плана Мэтью Торнтона», и впоследствии организация перешла под управление ассоциации «Голубой крест» (Blue Cross). Берман стал генеральным директором «Плана медицинского обслуживания Тафтса» (Tufts Health Plan), одной из крупнейших медицинских страховых компаний Новой Англии (где он сам имел доход генерального директора). Радикальный эксперимент был закончен.