Всё возможное: Как врачи спасают наши жизни - Атул Гаванде Страница 35

Раньше я думал, что самое сложное во врачевании – это овладение навыками. Но это не так, хотя только вы начинаете ощущать уверенность в том, что делаете, как неудача сбивает вас с ног. Это и не напряженная работа, хотя иногда вы выматываетесь до предела. Нет, я обнаружил, что самое трудное для врача – это знать, что в твоей власти, а что нет.

У меня есть пациент, мистер Томас, который однажды осенью пришел ко мне в клинику с синдромом Кушинга, гормональным заболеванием, при котором надпочечники увеличиваются и начинают выделять огромное количество кортизола, стероидного гормона. Это как если бы человек постоянно получал внутривенно слишком большую дозу стероидов. И это не те стероиды, от которых растут мышцы, а те, которые их разрушают.

Томасу 72, в прошлом учитель истории в средней школе в Нью-Йорке. До того года это был энергичный человек, вместе с женой они наслаждались жизнью на пенсии на Кейп-Код. Он был здоров. Принимал лекарства от артериального давления и артрита в правом тазобедренном суставе, который время от времени давал о себе знать, вот и все. Но прошлой зимой подозрительный рентгеновский снимок привел его на компьютерную томографию, которая выявила образование диаметром семь сантиметров – рак в левой почке. Оглядываясь назад, можно видеть, что на томографии надпочечники выглядели слегка увеличенными, но не ужасно, и больше беспокойства вызывал рак. Томасу сделали операцию по удалению почки. Похоже, что рак выявили вовремя, и Томас поправился без проблем.

Однако в течение следующих нескольких месяцев у него развилась выраженная отечность лица, ног и рук. Он выглядел округлившимся, даже опухшим. У него стали легко появляться синяки. У него развилась странная, рецидивирующая пневмония – грибковая пневмония, которая обычно поражает только людей, проходящих химиотерапию или ВИЧ-инфицированных. Для своих врачей он был головоломкой. Они провели всевозможные тесты и в конце концов обнаружили запредельные уровни кортизола – синдром Кушинга. Повторное сканирование показало, что его надпочечники увеличились, превысив по крайней мере в четыре раза нормальные размеры, и что они производят слишком большие дозы стероидов. Врачи провели дополнительные исследования, чтобы выяснить причину всплеска гормонов надпочечников – часто, например, это следствие нарушения функции гипофиза, – но ничего не нашли. Он слабел все больше и ощущал такую усталость, что самое простое движение требовало от него колоссальных усилий. Тем летом ему стало трудно подниматься по лестнице. К сентябрю он с трудом мог встать из сидячего положения. Его эндокринолог пробовал понизить уровень гормона с помощью лекарств. Но к ноябрю Томас уже совсем не мог стоять и оказался прикован к инвалидному креслу. Несмотря на противогрибковое лечение, у него повторно развивались пневмонии. От неконтролируемого потока гормонов из надпочечников его мышцы разрушались, а иммунная система начинала отказывать.

Его направили ко мне на консультацию незадолго до Дня благодарения. Его жена не могла скрыть тревогу, но сам он был спокоен, даже отдавал команды, несмотря на инвалидное кресло и инопланетную обстановку смотровой, залитой белым флуоресцентным светом. Ростом он был метр восемьдесят, афро-карибского происхождения и говорил четко и прямо, как человек, привыкший быть авторитетом в классе. Я сразу перешел к делу. Я сказал ему, что единственный способ устранить проблему с надпочечниками – это удалить обе железы. Я объяснил, что эти железы сидят на почках как две мясистые желтые треуголки – правая железа скрыта под печенью, левая – за желудком – и что удаление обеих является радикальной мерой. Вместо проблем из-за избыточного количества гормонов возникнут проблемы из-за их недостатка: пониженное артериальное давление, депрессия, еще большая утомляемость и критическая неспособность вызвать стрессовую реакцию на инфекцию или травму – хотя гормональные таблетки, как правило, сглаживают эти эффекты. Операция большая, с риском серьезных осложнений, начиная от кровотечения до отказа органов, особенно учитывая ухудшение его здоровья и то, что во время предыдущей операции ему пришлось удалить почку с раковой опухолью. Однако было ясно, что в противном случае он будет угасать и через несколько месяцев умрет.